保険医療機関における書面掲示（施設基準等）について

当院は保険医療機関の指定を受けています。令和6年6月の診療報酬改定に基づき、関東信越厚生局に届出た施設基準等をホームページ上で掲載しております。

関東信越厚生局に届出ている施設基準

特掲診療料

• • 一般不妊治療管理料
• • 生殖補助医療管理料2
• • HPV核酸検出

先進医療技術

• • 子宮内膜受容能検査
• • 子宮細菌叢検査
• • 膜構造を用いた生理学的精子選択術

算定基準を満たしている加算

夜間・早朝等加算

厚生労働省の定めた診療報酬点数の算定基準に基づき、受付された時間により夜間・早朝等加算をご請求させていただきます。

明細書発行体制等加算

領収書発行の際に、項目ごとの内容を記載した明細書を無料で発行しております。

医療情報取得加算

当院ではオンライン資格確認システムを導入し、マイナンバーカードによる保険証（マイナ保険証）のご利用が可能です。

医療DX推進体制整備加算

当院では医療DX推進をし、質の高い医療を提供できるように体制整備を行なっております。

保険外負担に関する事項（選定療養）

精子凍結保存

医学的に必要と認められない患者の都合による精子の凍結については選定療養(保険適用外)となります。15,000円(1本につき。初回1年分の保存代・融解代含む)です。 選定療養とは、厚生労働大臣の定めにより、保険適用外の治療を、保険適用の治療と併せて受けることができる制度のことです。

生殖補助医療の治療費

Assisted Reproductive Technology
(生殖補助医療：ART)

不妊治療の保険適用料金表（3割負担額）

一般不妊治療

一般不妊治療管理料（3月に1回）					750円
人工授精					5,460円

生殖補助医療

生殖医療管理料2（月1回）					750円

採卵					9,600円
	加算		１個		7,200円
			２～５個		10,800円
			６～９個		16,500円
			１０個以上		21,600円

体外受精・顕微授精		体外受精			9,600円
		顕微授精		１個	11,400円
				２～５個	17,400円
				６～９個	27,000円
				１０個以上	35,400円
		体外受精・顕微授精同時実施			4,800円＋顕微授精の料金
		加算	新鮮精子加算		3,000円

受精卵・胚培養		１個			13,500円
		２～５個			18,000円
		６～９個			25,200円
		１０個以上			31,500円
		加算	１個	胚盤胞作成胚数	4,500円
			２～５個		6,000円
			６～９個		7,500円
			１０個以上		9,000円

胚凍結保存			胚凍結保存管理料（導入時）	１個	15,000円
				２～５個	21,000円
				６～９個	30,600円
				１０個以上	39,000円
			胚凍結保存維持管理		10,500円

胚移植	４０歳未満６回 ４０歳以上４３歳未満３回		新鮮胚移植		22,500円
			凍結・融解胚移植		36,000円
	加算	アシステッドハッチング			3,000円
		高濃度ヒアルロン酸含有培養液による前処置			3,000円

精子凍結保存	採取精子調整管理料	精巣内精子採取術による精巣内精子使用	15,000円
	精子凍結保存管理料（導入時）	精巣内精子採取術で採取された精子	4,500円
		高度乏精子症患者における射出精子	3,000円
	精子凍結保存維持管理料		2,100円

※医学的に必要と認められない患者の都合による精子の凍結については選定療養(保険適用外)となります。
選定療養としての精子凍結は、15,000円(1本につき。初回1年分の保存代・融解代含む)です。

2024年6月01日作成

不妊治療の保険外（自費）料金表

• 下記料金は消費税(10％)が含まれております。

採卵					36,000円
	加算		１個		24,000円
			２～５個		36,000円
			６～９個		55,000円
			１０個以上		72,000円
麻酔					7,000円

体外受精・顕微授精		体外受精		32,000円
		顕微授精	１個	38,000円
			２～５個	58,000円
			６～９個	90,000円
			１０個以上	118,000円
		体外受精・顕微授精同時実施	16,000円＋顕微授精の料金
	加算	新鮮精子調整管理料		10,000円

受精卵・胚培養		１個		45,000円
		２～５個		60,000円
		６～９個		84,000円
		１０個以上		105,000円
	加算	胚盤胞作成胚数	１個	15,000円
			２～５個	20,000円
			６～９個	25,000円
			１０個以上	30,000円

胚凍結保存	胚凍結保存管理料・導入時（保存期間1年まで）	１個	50,000円
		２～５個	70,000円
		６～９個	102,000円
		１０個以上	130,000円
	胚凍結保存維持管理料（1年間）		30,000円

胚移植		新鮮胚移植	85,000円
		凍結・融解胚移植	130,000円
	加算	アシステッドハッチング	10,000円
		高濃度ヒアルロン酸含有培養液による前処置	10,000円

精子凍結	採取精子（睾丸精子）調整管理料		50,000円
	精子凍結保存管理料・導入時（保存期間1年まで）	睾丸精子	15,000円
		射出精子	15,000円
	精子凍結保存維持管理料（1年間）		13,000円

EndomeTRIO検査 (ERA：子宮内膜着床能検査、EMMA：子宮内マイクロバイオーム検査、ALICE：感染性慢性子宮内膜炎検査)		220,000円
マイクロ流体技術を用いた精子選別（ZyMotスパームセパレーター）		28,000円
PGT-A(着床前胚染色体異数性検査)	胚1個につき	88,000円
凍結胚移送手続き	国内	10,000円
	海外	20,000円

その他

人工授精・男女産み分け（ピュアセプション9層法）	60,500円